Técnicas Quirúrgicas

 

Las alternativas de tratamiento quirúrgico son múltiples en la columna vertebral, y van desde procedimientos microquirúrgicos hasta otros con técnicas de fijaciones amplias, pasando por técnicas percutaneas y  endoscópicas, entre otras. Enumeraremos y describiremos algunos aspecto de las técnicas más frecuentes en columna vertebral:

 

Laminotomía

Es una técnica para operar las hernias discales. Consiste en llegar hasta la raíz nerviosa y la hernia discal abriendo el espacio que hay entre las láminas de dos vértebras en contacto (superior e inferior). Al ampliar el agujero de conjunción, se descomprime la raíz nerviosa. En general se realiza además la disectomía (ver abajo) excepto en casos donde sólo se busca una descompresión del foramen con resección de los elementos óseos (ver artículo de estenosis foraminal).

 

Discectomía

Es una técnica para operar las hernias discales. Consiste en extraer exclusivamente el material discal herniado, sin romper ni extraer el hueso vertebral.  La discectomía es eficaz para el tratamiento quirúrgico de los casos de hernia discal que deban ser operados. Con frecuencia es preciso ampliar ligeramente el agujero de conjunción para acceder al material discal que se extrae en una discectomía, denominándose al procedimiento discectomía con laminotomía.

 

Microdiscectomía

Es una discectomía que se realiza usando un microscopio, con una incisión y manipulación quirúrgica muy pequeña y, por lo tanto, un plazo de recuperación muy breve Los estudios científicos realizados demuestran que la microdiscectomía es eficaz para el tratamiento quirúrgico de los casos de hernia discal que deban ser operados. En los casos que realmente deben ser operados, y cuando es técnicamente posible usar esta técnica, la microdiscectomía es el procedimiento de elección, pues obtiene unos resultados similares a los de la discectomía acortando el tiempo de recuperación y reduciendo los costes. Este técnica es el estándar utilizado por la gran mayoría de los neurocirujanos en las operaciones discales.

 

Laminectomía

Consiste en quitar toda la lámina de una vértebra, lo que también descomprime la raíz nerviosa. También se usa en casos de estenorraquis, para descomprimir la médula y las raíces nerviosas de determinadas zonas. Los estudios realizados demuestran que obtiene resultados inferiores que la discectomía, la microdiscectomía o la laminotomía cuando se utiliza exclusivamente para el  tratamiento de una  hernia discal.

 

Artrodesis

Consiste en fijar dos vértebras o más vértebras entre sí. Se puede hacer colocando un injerto de hueso entre ambas vértebras ("artrodesis no instrumentada") o usando además tornillos, barras y/o placas metálicas para fijar cuerpos vertebrales u otros segmentos de ellas ("artrodesis instrumentada").

Se usa en los casos de espondilolistesis (desplazamiento antero-posterior de un cuerpo vertebral sobre otro) o escoliosis con indicación quirúrgica. A veces, también se utiliza tras hacer una laminectomía y facetectomía (resección de las facetas articulares), para evitar la inestabilidad de la vértebra cuya lámina se extrae. Se debe tener mucho cuidado y ser muy criterioso a la hora de realizar una artrodesis en una patología degenerativa de la columna, ya que este procedimiento aumenta enormemente los riesgos y complicaciones de la cirugía, además de los costos, sin ofrecer necesariamente un beneficio comprobado a través de investigaciones científicas reputadas en todos los casos. Por ende, sólo se debe realizar en casos con plena justificación, que en la práctica son la minoría de las columnas con enfermedades discales o estenosis que se llegan a operar.

 

Antiguamente se usaba para el tratamiento de los casos de degeneración del disco, puesto que se intuía que esa degeneración o la "inestabilidad" que causaba, eran los responsables del dolor. Sin embargo, los estudios realizados cuestionan esa interpretación más bien intuitiva. De hecho, la eficacia de la artrodesis en esos casos es cuestionable. Hoy en día sólo se plantea la posibilidad de realizarla en aquellos casos de dolor lumbar en los que la sintomatología es de larga evolución e invalidante pese a todos los tratamientos aplicados, si además no están disponibles otros tratamientos no quirúrgicos que han demostrado ser eficaces .

Para ver técnicas de fijaciones específicas diríjase a la sección de Fijaciones.

 

Quimionucleolisis

Es una técnica para el tratamiento quirúrgico de las hernias discales. Consiste en inyectar una sustancia enzimática en el interior del disco. Esta sustancia destruye el núcleo pulposo. Eso disminuye la presión del disco y la compresión sobre la raíz nerviosa y, además, destruye las sustancias que contiene el núcleo pulposo y desencadenan la inflamación y dolor por alteraciones del nervio.

Los estudios científicos realizados han demostrado que esta técnica es eficaz, aunque menos que la discectomía, y que actúa más por la destrucción de las sustancias que provocan la inflamación que por la reducción del volumen de la hernia. De hecho, en el 70% de los pacientes en los que la técnica es eficaz, el volumen del material herniado permanece inalterado.

Aunque se puede controlar, existe el riesgo de reacción alérgica a la enzima (quimopapaína). Estos riesgos, además del riesgo de recidiva herniaria , junto al desarrollo de la microdiscectomía, han hecho que actualmente la quimionucleolisis se realice menos frecuentemente y en casos muy determinados. Estas técnicas aumentan significativamente los costos sin implicar ventajas relevantes en muchos casos.

 

Nucleotomía percutánea

Consiste en extraer el núcleo pulposo del disco intervertebral a través de una pequeña incisión en la piel. Los estudios científicos realizados han demostrado una discutible eficacia al mediano y largo plazo, y actualmente se practica en casos marginales.

 

Nucleoplastía (prótesis de núcleo pulposo).

Consiste en extraer el núcleo pulposo y colocar en su lugar una prótesis. Inicialmente se desarrolló para el tratamiento de las fisuras discales. En general no se encuentran estudios científicos con una metodología lo suficientemente rigurosa como para proponer esta técnica como un estándar comparable a las demás cirugías referidas más arriba.

 

Ozonoterapia

Inicialmente se desarrolló para el tratamiento de la hernia discal y consiste en inyectar un gas (ozono) en el interior del disco y en sus alrededores, así como en la zona para-vertebral. Es una técnica en desarrollo y difusión , sin embargo los resultados a largo plazo no la han consagrado como una técnica  comparable a las estándar dada su relación costo/efectividad y se reserva para casos puntuales en algunos centros especializados.

 

IDET o Electrotermocoagulación Intradiscal

Es una técnica desarrollada para el tratamiento del dolor originado en el disco intervertebral. Consiste en colocar electrodos en el disco intervertebral y aumentar su temperatura, con el fin de quemar los nervios responsables de transmitir el dolor originado en él y, eventualmente, unir las fibras de la envuelta fibrosa del disco (en los casos de fisura discal). Los estudios científicos son poco concluyentes respecto al efecto de esta técnica sobre la evolución natural de la enfermedad en la mayoría de los casos.

 

IRFT o Termocoagulación Intradiscal por Radiofrecuencia

Es también una técnica desarrollada para el tratamiento del dolor originado en el disco intervertebral (dolor discógeno). La termocoagulación se basa en la aplicación directa de calor sobre la lesión (en este caso introduciendo la cánula en el centro del disco) mediante una sonda térmica. El objetivo de dicho tratamiento es interrumpir la transmisión del dolor desde los discos invertebrales. Los estudios científicos son poco concluyentes respecto al efecto de esta técnica sobre la evolución natural de la enfermedad en la mayoría de los casos.

 

Indicaciones

En los casos de hernia discal que hay que operar, la selección restrictiva de esos casos, limitada exclusivamente a los que presentan criterios que permiten predecir el éxito de la operación, es incluso más importante que la técnica que se emplee. Sin embargo, cuando hay que operar, es recomendable:

La discectomía o, todavía mejor, la microdiscectomía si están disponibles médicos entrenados en su realización. La laminotomía, aislada o en combinación con la discectomía, puede aplicarse. La laminectomía sólo está indicada en casos excepcionales y la artrodesis debería evitarse.

 

La quimionucleolisis es menos eficaz que la microdiscectomía o la laminotomía, y tiene complicaciones que, aunque poco frecuentes, son potencialmente peligrosas. Se puede plantear cuando se ha descartado que el paciente es alérgico a la quimopapaína, como último paso antes de indicar la cirugía.

 

La nucleotomía percutánea no es eficaz en la gran mayoría de los casos.

En casos de afecciones discales, como fisura o degeneración, ningún dato fiable sugiere la eficacia de la ozonoterapia, el IDET, el IRTF o la colocación de prótesis de núcleo pulposo, por lo que estas técnicas no pueden recomendarse a priori.

 

En los casos de estenorraquis que hay que operar, algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible aconsejan la laminectomía, eventualmente completada con artrodesis.

 

En los casos de espondilolistesis en los que hay que operar, algunas de las recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible aconsejan la artrodesis.

En los casos de escoliosis que hay que operar se recomienda la artrodesis con fijación instrumentada e injerto óseo.

En casos de degeneración discal, se recomienda no operar salvo en circunstancias excepcionales, que incluyen el que no estén disponibles en el entorno geográfico concreto otras técnicas no quirúrgicas que han demostrado ser eficaces. En esos casos, se plantea la artrodesis.

 

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